후원회원 가입신청 및 약정서 기본정보 *성명 [회사(단체)명/대표자] 주민등록번호 [사업자등록번호] *생년월일 연락처 주소(□자택 / □직장) *휴대폰 전화번호 직장명 소속부서 / 직위 전화번호 서울대학교병원과의 관계 구분 □ 환자 □ 보호자 □ 동문 □ 교직원 □ 기타( ) 약정정보 약정금액 □ 소아완화의료기금(꿈틀꽃씨) □ 일시납 ( 원) □ 매월 ( 원) □ 총금액 ( 원) □ 약정 후 분납 매월 ( 원) □ 기타 자유납 ( 원) 납부방법 □ 무통장입금 신한 367-03-023079 예금주 : 어린이병원후원회 □ 자동이체(CMS) 계좌번호 예금주 : 은행명 이체희망일 5 / 15 / 25 생년월일 타인계좌이체 시 기재 본인은 위 사항과 같이 서울대학교어린이병원후원회 사업에 동참할 것을 약속하며 이에 귀회의 회원이 되고자 합니다. 20 년 월 일 약정인 : (서명) - 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용목적 서울대학교병원 발전후원회(이하 후원회)는 기부자의 개인정보 및 고유식별정보를 다음의 목적을 위해 수집·이용하고 있습니다. (1)기부금 영수증 발급 (2)기부자 예우프로그램 시행 (3)기부자와의 의사소통 (4)기금관리 및 홍보물 발송(외부DM발송업체위탁) 2.개인정보 및 고유식별정보 수집·이용항목 (1)필수항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호 (2)선택항목 : 주소. 이메일, 직장정보. 주민등록번호, 후원계좌정보, 서울대학교병원과의 관계, 희망사용처 3. 개인정보 및 고유식별정보 보유기간 및 이용기간 수집하는 개인정보는 소득세법 제 160조의3에 근거하여 수집, 이용 동의일로부터 기부 및 이체 종료일(해지일)후 5년 보유합니다. 후원회는 기부자의 동의를 거쳐 수집하는 개인정보 및 기부약정정보를 보관하며, 외부로 유출하지 않습니다. *개인정보의 삭제를 원하실 경우 후원회 사무국으로 문의 주십시오. 4. 위 개인정보 및 고유식별정보 수집이용에 동의하지 않으실 경우 기부약정, 기부금영수증 발급 등 일부서비스에 제한이 있을 수 있습니다. □ 비공개 요청 : 기부 내역의 공개를 원하지 않습니다. 절취선 후원자 예우 후원회원 예우 프로그램 1천만원 미만 1천만원 이상 5천만원 이상 1억원 이상 3억원 이상 10억원 이상 회원성명 영구보존 병원보, 매거진, 연보 건물 벽면 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 후원인의 거리-기부스토리 소개(개인후원회원) ● ● 감사장 증정 ● 감사패 증정 ● ● ● ● ● 각종 행사 초청 ● ● ● ● ● 무료주차 차량등록 후원회원 또는 후원회원가족 10년 (1대) 평생 (1대) 평생 (2대) 평생 (2대) 진료비감면 비급여 중 선택항목 50% (연간 3백만원 한도/ 회원 및 가족 합산) 부모 및 자녀 후원회원 및 배우자 3년 10년 평생 평생 평생 5년 10년 평생 평생 종합건강검진비 (검진 1회 100만원 한도, 1매당 2년 이내 사용) 후원회원 및 배우자 1년간 연 각1매 3년간 연 각1매 5년간 연 각1매 평생 연 각1매 진료 지원 외래예약상담 후원회원 및 배우자 ● ● ● ● 후원인 지원실 라운지 제공 ● ● ● 외래동반안내, 입원안내, 응급의료상담 ● ● ● 병원 간행물 제공 ● ● ● ● ● ● 기념품 제공 ● ● ● ● ● ● • 법인 또는 단체는 대표자 및 배우자(또는 공동대표자) 1인에 한해 예우 • 후원회원가족 : 배우자 및 부모(배우자 부모 포함), 자녀에 한해 예우 • 상기 예우프로그램은 내부사정에 의해 변경될 수 있습니다. 60 61
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